ABSTRACT Background: Studies assessing quality of life (QoL) after one anastomosis gastric bypass (OAGB) are currently scarce. Objective: To analyze the main weight loss outcomes and QoL in individuals undergoing OAGB during a 2-year follow-up. Methods: This is a retrospective study based on a prospectively collected database including individuals which underwent OAGB at a tertiary-level university hospital. After 2-years, excess weight loss was assessed, and post-surgical therapeutical success was determined using Reinhold’s criteria. QoL was assessed through the Bariatric Analysis and Reporting Outcomes System (BAROS). Results: Out of 41 participants, 90.2% were female and the average age was 38±8.3 years old. The average body mass index significantly decreased from 37.1±5.6 kg/m2 to 27±4.5 kg/m2 after 2-years (P< 0.001). The mean percentage of excess weight loss was 84.6±32.5%. Regarding weight loss outcomes, 61% were considered “excellent”, while 26.8% were “good” according to Reinhold’s criteria. With regards to QoL assessed by BAROS, most individuals achieved a score classified as either “excellent” (26.8%), “very good” (36.6%), or “good” (31.7%). The highest degrees of satisfaction achieved were in the domains “self-esteem” and “work capacity”, in which 75.6% and 61%, respectively, were classified as “much better”. Conclusion: OAGB associated with significant weight loss and resolution of obesity-related medical conditions, as well as relevant QoL improvement assessed by the BAROS system.

RESUMO Contexto: Existem poucos estudos que analisaram a qualidade de vida (QV) após o bypass gástrico de anastomose única (BGAU). Objetivo: Analisar os principais resultados de perda de peso e QV em indivíduos submetidos ao BGAU ao longo de 2 anos de seguimento. Métodos: Este é um estudo retrospectivo baseado em um banco de dados coletado prospectivamente que incluiu indivíduos submetidos ao BGAU em um hospital universitário de nível terciário. Após 2 anos, foi analisado o percentual de perda do excesso de peso (%PEP) e o sucesso terapêutico pós-cirúrgico foi classificado através critérios de Reinhold. A qualidade de vida foi avaliada por meio do Bariatric Analysis and Reporting Outcomes System (BAROS). Resultados: Dos 41 participantes, 90,2% eram do sexo feminino e a idade média foi de 38±8,3 anos. O índice de massa corporal médio diminuiu significativamente de 37,1±5,6 kg/m2 para 27±4,5 kg/m2 após 2 anos (P<0,001). O %PEP médio foi de 84,6±32,5%. Quanto à avaliação dos resultados de perda de peso, 61% foram considerados “excelentes”, enquanto 26,8% foram “bons” segundo os critérios de Reinhold. Com relação à QV avaliada pelo BAROS, a maioria dos indivíduos obteve escores classificados como “excelente” (26,8%), “muito bom” (36,6%) ou “bom” (31,7%). Os maiores graus de satisfação alcançados foram nos domínios “autoestima” e “capacidade para o trabalho”, nos quais 75,6% e 61%, respectivamente, foram classificados como “muito melhor”. Conclusão: O BGAU associou-se à significativa perda de peso e resolução de comorbidades, bem como melhora relevante da qualidade de vida avaliada pelo sistema BAROS.

ABSTRACT Introduction: Brazil is a world leader in bariatric surgery. However, the actual number of surgeries performed in the country is still unknown. It is necessary to implement an instrument to monitor the quality of care provided. This study evaluated the implementation of a Bariatric Surgery Data Registry in Brazil. Methodology: the registry was developed with Dendrite Clinical Systems Ltd., with data collected prospectively on an internet-based software. Seven centers were selected based on surgical volume and data entry commitment. The project covered three years after system implementation. Results: 1,363 procedures performed by 17 surgeons were included. Most patients were female (67.2%), with average age of 39 years old and average baseline BMI of 41.5kg/m2. Diabetes mellitus was present in 34.5%, and hypertension in 40.1%. Roux-en-Y gastric bypass was performed in 79.3%, 95.5% by laparoscopy. There was one in-hospital death of cardiovascular cause. The average hospital stay was 2.03 days. The surgery-related complication rate was 0.97% in the first month, with three reoperations. Short-term follow-up was recorded in 75.6% and one-year follow-up in 21.64%. Total body weight loss was 10% in 30 days, rising to 33.3% after one year, with no difference between surgical techniques. Conclusions: the population profile was in accordance with the global registry of the International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders. The main difficulty encountered was low postoperative data entry. The experience acquired in this project will help advance data collection and knowledge of the safety and effectiveness of bariatric surgery in Brazil.

RESUMO Introdução: o Brasil é líder mundial em cirurgia bariátrica. No entanto, o número de cirurgias realizadas no país ainda é desconhecido. É necessário um instrumento para monitorar a qualidade da assistência prestada. Este estudo avaliou a implantação de um Registro de Dados de Cirurgia Bariátrica no Brasil. Metodologia: O registro foi desenvolvido com a Dendrite Clinical Systems Ltd., com dados coletados prospectivamente em software na internet. Sete centros foram selecionados, baseado no volume cirúrgico e compromisso de inserção de dados. O projeto abrangeu três anos após implementação. Resultados: foram incluídos 1.363 procedimentos realizados por 17 cirurgiões. A maioria dos pacientes eram mulheres (67,2%), com idade média de 39 anos e IMC basal médio de 41,5kg/m2. Diabetes mellitus estava presente em 34,5% e hipertensão em 40,1%. Bypass gástrico em Y de Roux foi realizado em 79,3%, 95,5% por laparoscopia. Houve um óbito hospitalar de causa cardiovascular. A média de permanência hospitalar foi de 2,03 dias. A taxa de complicações relacionadas à cirurgia foi 0,97% no primeiro mês, com três reoperações. Seguimento de curto prazo foi registrado em 75,6% e de um ano em 21,64%. A perda de peso corporal total foi de 10% em 30 dias, aumentando para 33,3% após um ano, sem diferença entre técnicas cirúrgicas. Conclusões: o perfil populacional está de acordo com o registro global da IFSO. A principal dificuldade encontrada foi a baixa inserção de dados pós-operatórios. A experiência adquirida neste projeto ajudará no conhecimento da segurança e eficácia da cirurgia bariátrica no Brasil.

Abstract BACKGROUND: The long-term effects of bariatric surgery on the course of non-alcoholic fatty hepatopathy (NAFLD) are not fully understood. OBJECTIVE: To analyze the evolution of NAFLD characteristics through noninvasive markers after Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) over a five-year period. DESIGN AND SETTING: Historical cohort study; tertiary-level university hospital. METHODS: The evolution of NAFLD-related characteristics was evaluated among 49 individuals who underwent RYGB, with a five-year follow-up. Steatosis was evaluated through the hepatic steatosis index (HSI), steatohepatitis through the clinical score for non-alcoholic steatohepatitis (C-NASH) and fibrosis through the NAFLD fibrosis score (NFS). RESULTS: 91.8% of the individuals were female. The mean age was 38.3 ± 10 years and average body mass index (BMI), 37.4 ± 2.3 kg/m2. HSI significantly decreased from 47.15 ± 4.27 to 36.03 ± 3.72 at 12 months (P < 0.01), without other significant changes up to 60 months. C-NASH significantly decreased from 0.75 ± 1.25 to 0.29 ± 0.7 at 12 months (P < 0.01), without other significant changes up to 60 months. NFS decreased from 1.14 ± 1.23 to 0.27 ± 0.99 at 12 months (P < 0.01), and then followed a slightly ascending course, with a marked increase by 60 months (0.82 ± 0.89), but still lower than at baseline (P < 0.05). HSI variation strongly correlated with the five-year percentage total weight loss (R = 0.8; P < 0.0001). CONCLUSION: RYGB led to significant improvement of steatosis, steatohepatitis and fibrosis after five years. Fibrosis was the most refractory abnormality, with a slightly ascending trend after two years. Steatosis improvement directly correlated with weight loss.

Abstract BACKGROUND: The long-term effects of bariatric surgery on the course of non-alcoholic fatty hepatopathy (NAFLD) are not fully understood. OBJECTIVE: To analyze the evolution of NAFLD characteristics through noninvasive markers after Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) over a five-year period. DESIGN AND SETTING: Historical cohort study; tertiary-level university hospital. METHODS: The evolution of NAFLD-related characteristics was evaluated among 49 individuals who underwent RYGB, with a five-year follow-up. Steatosis was evaluated through the hepatic steatosis index (HSI), steatohepatitis through the clinical score for non-alcoholic steatohepatitis (C-NASH) and fibrosis through the NAFLD fibrosis score (NFS). RESULTS: 91.8% of the individuals were female. The mean age was 38.3 ± 10 years and average body mass index (BMI), 37.4 ± 2.3 kg/m2. HSI significantly decreased from 47.15 ± 4.27 to 36.03 ± 3.72 at 12 months (P < 0.01), without other significant changes up to 60 months. C-NASH significantly decreased from 0.75 ± 1.25 to 0.29 ± 0.7 at 12 months (P < 0.01), without other significant changes up to 60 months. NFS decreased from 1.14 ± 1.23 to 0.27 ± 0.99 at 12 months (P < 0.01), and then followed a slightly ascending course, with a marked increase by 60 months (0.82 ± 0.89), but still lower than at baseline (P < 0.05). HSI variation strongly correlated with the five-year percentage total weight loss (R = 0.8; P < 0.0001). CONCLUSION: RYGB led to significant improvement of steatosis, steatohepatitis and fibrosis after five years. Fibrosis was the most refractory abnormality, with a slightly ascending trend after two years. Steatosis improvement directly correlated with weight loss.

RESUMO Introdução: atualmente, a cirurgia bariátrica é o único tratamento que leva à perda de peso prolongada e sustentada e diminuição da morbimortalidade em indivíduos obesos mórbidos. O bypass em Y-de-Roux causa perda de peso restringindo a ingestão de alimentos associada à redução da absorção intestinal, além de múltiplos efeitos endócrinos e sacietógenos. O desvio biliopancreático promove a perda de peso principalmente devido à diminuição da absorção dos nutrientes ingeridos. Ambos os procedimentos excluem partes do trato gastrointestinal. Objetivo: descrever 4 casos de cirurgia revisional após cirurgia bariátrica primária, devido a graves complicações nutricionais, bem como realizar uma revisão da literatura sobre esse assunto. Métodos: foi realizada uma análise retrospectiva dos pacientes do banco de dados do serviço de cirurgia bariátrica da Unicamp e revisão da literatura. Resultados: foram identificados 4 pacientes, 2 mulheres e 2 homens, com média de idade de 48 anos, o IMC antes da cirurgia revisional eram em média 23,7. Os pacientes haviam sido submetidos em 3 casos a cirurgia de Scopinaro e 1 caso ao bypass gástrico em Y-de-Roux. As cirurgias revisionais foram de revisão, conversão e reversão. Um paciente evoluiu a óbito. Em relação a revisão da literatura, foram selecionados 12 artigos (11 relatos de casos e 1 série de casos). Outros cinco artigos originais importantes foram incluídos. Conclusão: felizmente, a cirurgia revisional raramente é necessária, mas, quando indicada, apresenta alta morbidade. São cirurgias de revisão, reversão ou conversão, de acordo com a gravidade do paciente e a cirurgia primária realizada.

ABSTRACT Introduction: bariatric surgery is currently the only treatment that leads to long-term and sustained weight loss and decreased morbidity and mortality in morbidly obese individuals. Roux-en-Y bypass causes weight loss by restricting food intake associated with reduced intestinal absorption, in addition to multiple endocrine and satiogenic effects. Biliopancreatic diversion promotes weight loss mainly due to poor absorption of the nutrients ingested. Both procedures exclude parts of the gastrointestinal tract. Objective: to describe four cases of revisional surgery after primary bariatric surgery, due to serious nutritional complications, and to review the literature regarding this subject. Methods: a retrospective analysis of patients of Unicamps bariatric center database and review of the literatures were performed. Results: four patients were identified, 2 women and 2 men, with a mean age of 48 years. The mean body mass index before revisional surgery was 23.7 kg/m2. Three patients underwent Scopinaro biliopancreatic diversion, and onde patient underwent Roux-en-Y gastric bypass. The revisional surgeries were revision, conversion, and reversion. One patient died. For the review of the literature 12 articles remained (11 case reports and 1 case series). Another five important original articles were included. Conclusion: fortunately, revision surgery is rarely necessary, but when indicated it has increased morbidity, It can be revision, reverion or conversion according to the severity of the patient and the primary surgery performed.

RESUMO A priorização de qualquer operação eletiva visa facilitar o acesso do paciente de acordo com as necessidades clínicas, maximizando a equidade de acesso e minimizando os danos causados pelo atraso. As categorias de operações eletivas foram adaptadas para definir sistema de priorização objetiva que reflete esses princípios para operações bariátricas e metabólicas. Em razão dos fatores que contribuem para a morbidade e mortalidade da obesidade e do diabetes tipo 2, a priorização cirúrgica deve ser baseada na estratificação de risco clínico. Para pacientes com diabetes tipo 2, sugerimos que a operação possa ser priorizada para aqueles com maior risco de morbidade e mortalidade, em prazo relativamente curto. Da mesma forma, é necessário orientar a equipe cirúrgica quanto aos cuidados necessários tanto no pré, per e pós-operatório da cirurgia bariátrica e metabólica. As recomendações visam reduzir o risco de contágio hospitalar da equipe cirúrgica tanto entre profissionais de saúde quanto entre profissionais de saúde e pacientes. Em resumo, estas recomendações foram moldadas após análise minuciosa da literatura disponível e são extremamente importantes para mitigar os danos das complicações clínicas, sensíveis a doença obesidade e comorbidades, mantendo a segurança dos profissionais de saúde e dos pacientes.

ABSTRACT Prioritizing surgical procedures aims at facilitating patient’s access according to the clinical needs, maximizing access equity, and minimizing the damage from delayed access. Previous categorization of elective bariatric surgery have been adapted to define an objective prioritizing system that reflects those principles for bariatric and metabolic operations. Given the factors that contribute to the morbidity and mortality of obese and type 2 diabetes patients, surgical prioritization should be based on clinical risk stratification. For patients with type 2 diabetes, we suggest that the operation may be prioritized for those with a higher risk of morbidity and mortality in a relatively short term. Likewise, it is necessary to guide the surgical team regarding the necessary care both in the pre, per and postoperative periods of bariatric and metabolic surgery. These recommendations aim to reduce the risk of in-hospital contamination of the surgical team among health professionals and between health professionals and patients. In summary, these recommendations have been shaped after a thorough analysis of the available literature and are extremely important to mitigate the harm related to the clinical complications of obesity and its comorbidities while keeping healthcare providers’ and patients’ safety.

RESUMO Racional: A doença do refluxo gastroesofágico é definida pela presença anormal do conteúdo gástrico no esôfago com incidência de 10% na população ocidental, sendo a fundoplicatura uma das opções de tratamento. Objetivo: Avaliar a efetividade precoce (seis meses) e tardia (15 anos) da fundoplicatura laparoscópica, bem como a evolução ponderal pós-operatória em longo prazo, e o impacto do ganho de peso no controle tardio dos sintomas. Métodos: Estudo prospectivo com 40 indivíduos submetidos à fundoplicatura laparoscópica pela técnica de Nissen. No pré e pós-operatório precoce, foram realizadas avaliações clínica, endoscópica, radiológica, manométrica e pHmétrica. Após 15 anos, realizaram-se avaliações clínica e endoscópica, comparando-se os resultados com os da fase precoce. Estratificou-se a presença ou ausência de obesidade nestas fases e estudou-se sua influência nos resultados em longo prazo, mensurando-se a qualidade de vida pelos critérios de Visick. Resultados: As médias de idade, peso e do índice de massa corporal pré-operatórias foram 51 anos, 69.67 kg e 25,68 kg/m2. O índice de complicações intra e pós-operatórias foram 12,5% e 15%, sem mortalidade. No pós-operatório precoce houve controle dos sintomas, remissão das hérnias e esofagites, melhora funcional do esfíncter esofágico inferior e normalização dos parâmetros pHmétricos. No seguimento tardio, 29 indivíduos foram acompanhados. Nesta fase, houve adequado controle clínico do refluxo, independente do ganho de peso. Em ambas as fases houve melhora nos critérios de Visick. Conclusão: A fundoplicatura foi segura e efetiva, precoce e tardiamente. Houve ganho de peso tardio, o que não influenciou no controle efetivo dos sintomas.

ABSTRACT Background: Gastroesophageal reflux disease is defined by the abnormal presence of gastric content in the esophagus, with 10% incidence in the Western population, being fundoplication one treatment option. Aim: To evaluate the early (six months) and late (15 years) effectiveness of laparoscopic fundoplication, the long term postoperative weight changes, as well as the impact of weight gain in symptoms control. Methods: Prospective study of 40 subjects who underwent laparoscopic Nissen’s fundoplication. Preoperatively and early postoperatively, clinical, endoscopic, radiologic, manometric and pHmetric evaluations were carried out. After 15 years, clinical and endoscopic assessments were carried out and the results compared with the early ones. The presence or absence of obesity was stratified in both early and late phases, and its influence in the long-term results of fundoplication was studied, measuring quality of life according to the Visick criteria. Results: The mean preoperative ages, weight, and body mass index were respectively, 51 years, 69.67 kg and 25.68 kg/m2. The intraoperative and postoperative complications rates were 12.5% and 15%, without mortality. In the early postoperative period the symptoms were well controlled, hernias and esophagitis disappeared, the lower esophageal sphincter had functional improvement, and pHmetry parameters normalized. In the late follow-up 29 subjects were assessed. During this period there was adequate clinical control of reflux regardless of weight gain. In both time periods Visick criteria improved. Conclusion: Fundoplication was safe and effective in early and late periods. There was late weight gain, which did not influence effective symptoms control.

RESUMO CONTEXTO: A influência da colocação de bandas sobre os resultados do bypass gástrico de anastomose única (BGAU) não foi profundamente estudada. OBJETIVO: Comparar a perda precoce de peso e os parâmetros do metabolismo da glicose após bypass gástrico de anastomose única (BGAU) com e sem anel. MÉTODOS: Estudo prospectivo randomizado que avaliou 20 obesos mórbidos submetidos ao BGAU com e sem anel e acompanhados por três meses. A perda de peso (percentual de perda do excesso de peso - %PEP e percentual de perda de peso - %PP) e parâmetros do metabolismo da glicose (glicemia, insulina e modelo homeostático de avaliação - HOMA) foram comparados. RESULTADOS: O grupo com anel apresentou %PEP significativamente maior em um mês (29,6±5,5% vs 17,2±3,4%; P<0,0001) e dois meses após a cirurgia (46±7% vs 34,2±9%; P=0,004544), bem como %PP significativamente maior em um mês (9,7±1,1% vs 5,8±0,8%; P<0,0001), dois meses (15±1,4% vs 11,5±2,1; P=0,000248) e três meses (18,8±1,8% vs 15,7±3,2%; P=0,016637). Aos três meses, o BGAU com anel resultou em reduções significativas de insulina (14,4±4,3 vs 7,6±1,9; P=0,00044) e HOMA (3,1±1,1 vs 1,5±0,4; P=0,00044), enquanto o BGAU sem anel também levou a reduções significativas de insulina (14,8±7,6 vs 7,8±3,1; P=0,006) e HOMA (3,2±1,9 vs 1,6±0,8; P=0,0041). A variação percentual de HOMA não diferiu significativamente entre BGAU com bandas ou sem anel (P=0,62414); no geral, a variação percentual do HOMA não foi correlacionada com %PEP (P=0,96988) ou %PP (P=0,82299). CONCLUSÃO: O BGAU com anel levou a uma maior perda de peso precoce do que a técnica padrão. O BGAU com ou sem anel levou à melhora precoce na resistência à insulina, independentemente da perda de peso.

ABSTRACT BACKGROUND: The influence of the placement of a band on the outcomes of one anastomosis gastric bypass (OAGB) has not been appropriately studied yet. OBJECTIVE: To compare early weight loss and glucose metabolism parameters following banded versus non-banded OAGB. METHODS: A prospective randomized study, which evaluated 20 morbidly obese individuals who underwent banded and non-banded OAGB and were followed-up for three months. Weight loss (percentage of excess weight loss - %EWL and percentage of body mass index loss - %BMIL) and glucose metabolism outcomes (glucose, insulin and homeostasis model assessment - HOMA) were compared. RESULTS: The banded group presented a significantly higher %EWL at one month (29.6±5.5% vs 17.2±3.4%; P<0.0001) and two months post-surgery (46±7% vs 34.2±9%; P=0.004544), as well as a significantly higher %BMIL at one month (9.7±1.1% vs 5.8±0.8%; P<0.0001), two months (15±1.4% vs 11.5±2.1; P=0.000248), and three months (18.8±1.8% vs 15.7±3.2%; P=0.016637). At three months, banded OAGB led to significant decreases of insulin (14.4±4.3 vs 7.6±1.9; P=0.00044) and HOMA (3.1±1.1 vs 1.5±0.4; P=0.00044), whereas non-banded OAGB also led to significant decreases of insulin (14.8±7.6 vs 7.8±3.1; P=0.006) and HOMA (3.2±1.9 vs 1.6±0.8; P=0.0041). The percent variation of HOMA did not significantly differ between banded and non-banded OAGB (P=0.62414); overall, the percent variation of HOMA was not correlated with %EWL (P=0.96988) or %BMIL (P=0.82299). CONCLUSION: Banded OAGB led to a higher early weight loss than the standard technique. Banded and non-banded OAGB led to improvements in insulin resistance regardless of weight loss.

RESUMO Racional : Nos últimos anos foi desenvolvida técnica cirúrgica conhecida como derivação gástrica com anastomose única ou mini-bypass gástrico. A frequência com que este procedimento vem sendo realizado aumentou consideravelmente na última década. Objetivo : Descrever a técnica do procedimento, sua implementação e resultados preliminares em um hospital universitário. Métodos : Estudo prospectivo em andamento para avaliar os efeitos em longo prazo do mini-bypass gástrico. As principais características do mini-bypass gástrico laparoscópico foram: uma bolsa gástrica com cerca de 15-18 cm (50-150 ml) com anastomose gastroentérica em alça isoperistáltica pré-cólica a 200 cm do ângulo duodenojejunal (alça biliopancreática). Resultados : Foram operados 17 pacientes. Nenhum procedimento necessitou conversão para laparotomia. A morbidade global em 30 dias foi de 5,9% (um caso de obstrução por brida). Não houve mortalidade. Conclusão : O mini-bypass gástrico é procedimento cirúrgico bariátrico factível e seguro.

ABSTRACT Background : In recent years, a surgical technique known as single-anastomosis gastric bypass or mini-gastric bypass has been developed. Its frequency of performance has increased considerably in the current decade. Aim : To describe the mini-gastric bypass technique, its implementation and preliminary results in a university hospital. Methods : This is an ongoing prospective trial to evaluate the long-term effects of mini-gastric bypass. The main features of the operation were: a gastric pouch with about 15-18 cm (50-150 ml) with a gastroenteric anastomosis in the pre-colic isoperistaltic loop 200 cm from the duodenojejunal angle (biliopancreatic loop). Results : Seventeen individuals have undergone surgery. No procedure needed to be converted to open approach. The overall 30-day morbidity was 5.9% (one individual had intestinal obstruction caused by adhesions). There was no mortality. Conclusion : Mini-gastric bypass is a feasible and safe bariatric surgical procedure.

RESUMO Introdução: Obesidade está relacionada à maior incidência de doença do refluxo gastroesofágico. Cirurgia antirrefluxo apresenta resultados inadequados quando associada à obesidade, devido à migração e/ou ruptura posterior da válvula antirrefluxo. Bypass gástrico enquanto isso determina bom controle de refluxo gastroesofágico. Objetivo: Avaliar a dificuldade técnica na realização de bypass gástrico em pacientes previamente submetidos à cirurgia antirrefluxo, e sua eficácia no controle do refluxo gastroesofágico. Método: Revisão de literatura foi realizada entre os meses de julho a outubro de 2016, na base de dados Medline, com a seguinte estratégia de busca: (“Gastric Bypass” OR “Roux-en-Y”) AND (“Fundoplication” OR “Nissen”) AND (“Reoperation” OR “Reoperative” OR “Revisional” OR “Revision” OR “Complications”). Resultados: Foram inicialmente classificados 102 artigos selecionando-se, por critérios de exclusão, apenas seis ao final. Foram incluídos 121 pacientes, sendo 68 mulheres. A média de índice de massa corporal pré-operatório foi 37,17 kg/m² e idade de 52,60 anos. Fundoplicatura de Nissen laparoscópica foi a principal operação antirrefluxo prévia (70,58%). Os achados mais comuns na endoscopia digestiva alta foram esofagite (n=7) e esôfago de Barrett (n=6); a complicação precoce mais comum foi perfuração gástrica (n=7), e tardia, estenose de anastomose gastrojejunal (n=9). Bypass laparoscópico foi realizado em 99 pacientes, com tempo médio de 331 min. A grande maioria dos pacientes apresentou completa remissão dos sintomas e perda eficiente do excesso de peso. Conclusão: Apesar de tecnicamente mais difícil, com maior incidência de complicações, o bypass gástrico é opção segura e efetiva no controle do refluxo gastroesofágico em pacientes obesos previamente submetidos à operação antirrefluxo, com a vantagem adicional da perda do excesso de peso.

ABSTRACT Introduction : Obesity is related with higher incidence of gastroesophageal reflux disease. Antireflux surgery has inadequate results when associated with obesity, due to migration and/or subsequent disruption of antireflux wrap. Gastric bypass, meanwhile, provides good control of gastroesophageal reflux. Objective: To evaluate the technical difficulty in performing gastric bypass in patients previously submitted to antireflux surgery, and its effectiveness in controlling gastroesophageal reflux. Methods: Literature review was conducted between July to October 2016 in Medline database, using the following search strategy: (“Gastric bypass” OR “Roux-en-Y”) AND (“Fundoplication” OR “Nissen ‘) AND (“Reoperation” OR “Reoperative” OR “Revisional” OR “Revision” OR “Complications”). Results: Were initially classified 102 articles; from them at the end only six were selected by exclusion criteria. A total of 121 patients were included, 68 women. The mean preoperative body mass index was 37.17 kg/m² and age of 52.60 years. Laparoscopic Nissen fundoplication was the main prior antireflux surgery (70.58%). The most common findings on esophagogastroduodenoscopy were esophagitis (n=7) and Barrett’s esophagus (n=6); the most common early complication was gastric perforation (n=7), and most common late complication was stricture of gastrojejunostomy (n=9). Laparoscopic gastric bypass was performed in 99 patients, with an average time of 331 min. Most patients had complete remission of symptoms and efficient excess weight loss. Conclusion: Although technically more difficult, with higher incidence of complications, gastric bypass is a safe and effective option for controlling gastroesophageal reflux in obese patients previously submitted to antireflux surgery, with the added benefit of excess weight loss.

RESUMO Racional: Cerca de 500.000 cirurgias bariátricas são realizadas a cada ano em todo o mundo. As técnicas mais realizadas são o bypass gástrico em Y-de-Roux e a gastrectomia vertical. A derivação biliopancreática, com ou sem duodenal switch, é considerada técnica mais eficaz no tratamento cirúrgico do paciente obeso mórbido; entretanto, representa não mais do que 1,5% dos procedimentos na atualidade, pois sua complexidade técnica, morbimortalidade e graves efeitos adversos nutricionais impedem aceitação mais universal. Objetivo: Descrever os aspectos técnicos e os benefícios do SADI-S com ligadura da artéria gástrica direita como um modo simplificado do duodenal switch original. Métodos: Foram incluídos todos os pacientes submetidos a este procedimento entre novembro 2014 e maio de 2016. Além da descrição da sistematização da técnica operatória, foram analisadas as complicações precoces associadas ao procedimento. Resultados: Uma série de 67 pacientes foi operada no período analisado; 46 eram mulheres (68,7%) e a média de idade foi de 44 anos (33-56). O IMC médio foi de 53,5 kg/m2 (50-63,5). O tempo cirúrgico médio foi de 115 min (80-180) e a permanência hospitalar média foi de 2,5 dias (1-25). Complicações foram observadas em cinco pacientes (7,5%) e dois (2,9%) tiveram de ser reoperados. Duas pacientes evoluíram com fístula, uma no coto duodenal e outra na junção esofagogástrica. Não houve mortalidade. Conclusão: SADI-S com ligadura da artéria gástrica direita é procedimento seguro com poucas complicações precoces. A simplificação técnica em relação ao duodenal switch clássico pode permitir que este procedimento se torne mais popular. Todas as complicações observadas nesta série não estavam relacionadas com a ligadura da artéria gástrica direita.

ABSTRACT Background: Bariatric surgery is performed all over the world with close to 500.000 procedures per year. The most performed techniques are Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy. Despite this data, the most effective procedure, biliopancreatic diversion with or without duodenal switch, represents only no more than 1.5% of the procedures. Technical complexity, morbidity, mortality, and severe nutritional adverse effects related to the procedure are the main fears that prevent most universal acceptance. Aim: To explain the technical aspects and the benefits of the SADI-S with right gastric artery ligation as an effective simplification from the original duodenal switch. Methods: Were included all patients undergoing this procedure from the November 2014 to May 2016, describing and analysing aspects of this technique, the systematization and early complications associated with the procedure. Results: A series of 67 patients were operated; 46 were women (68.7%); mean age of the group was 44 years old (33-56); and an average BMI of 53.5 kg/m2 (50-63.5). Surgical time was 115 min (80-180). A total of five patients (7.5%) had any complication and two (2.9%) had to be reoperated. There were two patients with leak, one at the duodenal stump and other at the esophagogastric angle. There was no mortality. Patients stayed at the hospital a median of 2.5 days (1-25). Conclusions: SADI-S with right gastric artery ligation is a safe procedure with few preliminary complications. The technical variations introduced to the classical duodenal switch are reproducible and may allow this procedure to be more popular. All the complications in this series were not related to the ligation of the right gastric artery.

RESUMO Racional: Má-rotação intestinal é rara anomalia congênita em adultos de difícil reconhecimento devido à falta de sintomas. O diagnóstico é feito geralmente incidentalmente durante procedimentos cirúrgicos ou durante autópsia. Objetivo: Verificar a ocorrência e reconhecimento não eventual da má-rotação intestinal durante operações bariátricas sequenciais. Método: Retrospectivamente foram analisados os prontuários médicos de 20.000 casos de operações bariátricas de janeiro 2002 a janeiro de 2016, procurando por ocorrência de má-rotação intestinal, sua interferência na técnica operatória aplicada e a evolução imediata no pós-operatório. Resultados: Foram encontrados cinco casos (0.025%) de má-rotação intestinal em homens com idades de 37, 39, 45, 49 e 52 anos e IMC de 35, 42, 49, 47 e 52 kg/m2. O paciente com IMC de 35 kg/m2 também sofria de diabete melito tipo 2. Todos os procedimentos foram realizados através de laparoscopia, sem conversões. Em um paciente não foi possível mover o jejuno para o abdome superior a fim de realizar gastrojejunostomia; foi, então, realizada gastrectomia vertical. Em outro paciente, não foi possível reconhecer totalmente a anatomia devido às aderências intestinais e foi decidido realizar bypass gástrico com anastomose única. Nenhum vazamento ou sangramento foi identificado. Não houve nenhuma complicação pós-operatória. Todos os pacientes foram liberados 72 h após o procedimento e nenhuma complicação foi notificada nos primeiros 30 dias. Conclusões: A cirurgia bariátrica laparoscópica pode ser realizada com sucesso em pacientes com má-rotação. Mudanças talvez sejam necessárias com relação à anomalia. Os cirurgiões devem verificar toda a condição anatômica abdominal antes de iniciar a secção gástrica.

ABSTRACT Background: Intestinal malrotation is a rare congenital anomaly. In adults is very difficult to recognize due to the lack of symptoms. Diagnosis is usually incidental during surgical procedures or at autopsy. Aim: To review the occurrence and recognition of uneventful intestinal malrotation discovered during regular cases of bariatric surgeries. Methods: Were retrospectively reviewed the medical registry of 20,000 cases undergoing bariatric surgery, from January 2002 to January 2016, looking for the occurrence of intestinal malrotation and consequences in the intraoperative technique and immediate evolution of the patients. Results: Five cases (0,025%) of intestinal malrotation were found. All of them were males, aging 45, 49, 37,52 and 39 years; BMI 35, 42, 49, 47 and 52 kg/m2, all of them with a past medical history of morbid obesity. The patient with BMI 35 kg/m2 suffered from type 2 diabetes also. All procedures were completed by laparoscopic approach, with no conversions. In one patient was not possible to move the jejunum to the upper abdomen in order to establish the gastrojejunostomy and a sleeve gastrectomy was performed. In another patient was not possible to fully recognize the anatomy due to bowel adhesions and a single anastomosis gastric bypass was preferred. No leaks or bleeding were identified. There were no perioperative complications. All patients were discharged 72 h after the procedure and no immediate 30-day complications were reported. Conclusion: Patients with malrotation can successfully undergo laparoscopic bariatric surgery. May be necessary changes in the surgical original strategy regarding the malrotation. Surgeons must check full abdominal anatomical condition prior to start the division of the stomach.

RACIONAL: A colecistectomia laparoscópica na técnica tradicional oclui o ducto cístico e a artéria cística por clipes cirúrgicos, que podem se deslocar ou desprender no pós-operatório, possibilitando a ocorrência de fístula biliar ou hemorragia. OBJETIVO: Relato prospectivo de série de casos de colecistectomias laparoscópicas sem uso de clipe cirúrgico, sendo que a ligadura e secção da artéria cística e do ducto cístico foram realizadas por meio de bisturi ultrassônico. MÉTODO: Foram incluídos 125 pacientes submetidos à colecistectomia laparoscópica sem utilização de clipe cirúrgico metálico, onde a ligadura da artéria e do ducto cístico e também a remoção da vesícula biliar de seu leito hepático foram realizadas por meio de tesoura ultrassônica. Realizou-se teste de pressão reversa na vesícula biliar removida intacta do leito hepático para verificar a segurança da técnica. RESULTADOS: A principal indicação cirúrgica foi a colelitíase. O tempo cirúrgico médio foi de 26 min e todas as vesículas biliares foram retiradas intactas do leito hepático. Não houve mortalidade e a taxa global de morbidade foi de 0,8%, sem hemorragias ou fístulas. O teste de pressão reversa mostrou que o ducto cístico ocluído pelo bisturi harmônico suportou ao pelo menos 36 mmHg de pressão sem que ocorresse nenhum vazamento. CONCLUSÃO: O bisturi harmônico é eficaz e seguro em colecistectomias laparoscópicas eletivas como um instrumento único para ocluir e seccionar tanto a artéria cística quanto o ducto cístico. Vantagens podem ser apontadas ao método com relação a sua segurança e diminuição do tempo cirúrgico.

BACKGROUND: In traditional laparoscopic cholecistectomy, the cystic duct and artery are commonly closed by metallic clips just before their division. Although the placement of these clips for occluding cystic artery and duct can be considered safe, biliary leaks and bleeding may occur especially by its dislodgement. AIM: To report a prospective case-series in total clipless cholecystectomy by means of harmonic shears for closure and division of the artery and cystic duct as well removal of the gallbladder from the liver. METHODS: Was evaluate a series of 125 patients who underwent laparoscopic cholecystectomy where the sealing and division of cystic artery and duct was carried out only by harmonic shears. The intact extracted gallbladder was submitted to a reverse pressure test for assessment of the technique safety by means of CO2 insuflation. RESULTS: The most common indication for surgery was gallstones. The mean operative time was 26 min and all gallbladders were dissected intact from the liver bed. There was no mortality and the overall morbidity rate was 0.8% with no hemorrhage or leaks. The reverse pressure test showed that all specimens support at least 36-mmHg of pressure without leaking. CONCLUSION: The harmonic shears is effective and safe in laparoscopic cholecystectomy as a sole instrument for sealing and division of the artery and cystic duct. The main advantages could be related to the safety and decreased operative time.

Racional : As indicações da gastrectomia vertical no tratamento cirúrgico da obesidade mórbida têm aumentado no mundo todo. Apesar deste aumento, diversos aspectos relativos às indicações e aos resultados à médio e longo prazo permanecem em constante pesquisa. Objetivo : Apresentar a experiência da gastrectomia vertical de um centro de excelência em cirurgia bariátrica, analisando os resultados clínicos, complicações e seguimento a médio prazo. Métodos : Foram incluídos 120 pacientes obesos mórbidos submetidos à gastrectomia vertical e que foram acompanhados por no mínimo 24 meses. Foram analisados os aspectos relativos à técnica operatória, complicações cirúrgicas e evolução clínica. Resultados : Dos pacientes estudados 75 eram mulheres (62,5%) e a idade média foi de 36 anos. O índice de massa corpórea pré-operatório variou de 35,5 a 58 Kg/m2 (média de 40,2 kg/m2). O tempo de internação variou de 1 a 4 dias (média de 2,1 dias). As co-morbidades observadas foram a hipertensão arterial sistêmica (19%), diabete melito tipo 2 (6,6%), dislipidemia (7,5%), apneia do sono (16,6%), esofagite de refluxo (10%) e doenças ortopédicas (7,5%). A média do índice de massa corpórea e do percentual de peso total perdido com 3, 12, 18 e 24 meses foram 32,2 kg/m2-19,9%; 29,5 kg/m2-26,5%; 28,2 kg/m2-30,3% e 26,9 kg/m2-32,7%, respectivamente. Houve remissão do diabete e da dislipidemia em todos os pacientes. Já em relação à hipertensão arterial sistêmica, houve melhora ou remissão em 86% dos casos. Ocorreram apenas duas complicações (broncopneumonia e desidratação), com boa resposta ao tratamento clínico. Não se evidenciou fístula digestiva e a mortalidade foi zero. Onze pacientes (9,1%) apresentaram reganho de peso superior a 5 kg. Conclusão : A gastrectomia vertical é técnica operatória que se mostrou segura e eficaz no tratamento cirúrgico da obesidade e controle de suas co-morbidades em seguimento pós-operatório por dois anos.

Background : The indications for sleeve gastrectomy in the surgical treatment of morbid obesity have increased worldwide. Despite this, several aspects related to results at medium and long term remain in constant research. Aim : To present the experience of sleeve gastrectomy in a center of excellence in bariatric surgery by analyzing clinical outcomes, complications and follow-up in the medium term. Methods : The study included 120 morbidly obese patients who underwent sleeve gastrectomy and who were followed for at least 24 months. Aspects related to surgical technique, surgical complications and clinical outcome were analyzed. Results : Seventy-five patients were women (62.5%) and the average age was 36 years. The body mass index preoperatively ranged from 35.5 to 58 kg/m2(average of 40.2 kg/m2). The length of stay ranged from 1 to 4 days (mean 2.1 days). Comorbidities observed were hypertension (19%), type 2 diabetes mellitus (6.6%), dyslipidemia (7.5%), sleep apnea (16.6%), reflux esophagitis (10%) and orthopedic diseases (7.5%). The mean body mass index and total weight loss percentage with 3, 12, 18 and 24 months were 32.2 kg/m2-19,9%; 29.5 kg/m2-26,5%; 28.2 kg/m2-30,3% and 26.9 kg/m2-32,7%, respectively. Remission of diabetes and dyslipidemia occurred in all patients. In relation to hypertension, there was improvement or remission in 86%. There were only two complications (bronchial pneumonia and dehydration), with good response to clinical treatment. There was no evidence digestive fistula and mortality was zero. Eleven patients (9.1%) had regained weighing more than 5 kg. Conclusion : The sleeve gastrectomy is surgical technique that has proven safe and effective in the surgical treatment of obesity and control of their comorbidities in postoperative follow-up for two years.